Contoh surat keterangan miskin dari desa

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN MOJOWARNO

DESA CATAKGAYAM

SURAT KETERANGAN MISKIN
No : 100/…./415.74.14/2007

            Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Catakgayam Kecamatan Mojowarno Kabupaten Jombang.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama                           : Nurbiyatin.
Tempt Tgl Lhr             : Jombang 13 januari-1973.
Jenis Kelamin              : Perempuan.
Kebangsaan               : Indonesia/ Jawa.
Agama                         : Islam.
Status Perkawinan      : Kawin.
Pekerjaan                     : -
Alamat                          : Catakgayam. Rt : 02 Rw : 09.
Terdaftar Dalam No    : KK 122120/07/04342.

            Adapun orang tersebut hendak :

Menuju ke                   : RSUD Dr.Sutomo Surabaya.
Keperluan                   : Permohonan Pembebasan Biaya Perawatan,Pengobatan Dan    Inap .
Ketarangan                : Orang Tersebut Benar-Benar Penduduk Desa Catakgayam Kecamatan Mojowarno Kabupaten Jombang.Dan Atas Dasar Keterangan Rt/Rw Yang Bersangkutan Sangat Miskin Dan Tidak Terdaftar {Diluar} Gakin.

             Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.



                                                                                    Catakgayam : 03-10-2007.
   
      Yang Bersangkutan                                              Kepala Desa Catakgayam.





   {NURBIYATIN}                                                            {HASAN BASYORI}

0 Response to "Contoh surat keterangan miskin dari desa"

Post a Comment